Совершенствование подхода к определению радиологических критериев выписки пациентов после радионуклидной терапии

Установленные в НРБ-99/2009 радиологические критерии выписки пациентов после радионуклидной терапии относятся только к четырём радионуклидам, которые использовались в Российской Федерации в период подготовки документа. Рассчитанные только с учётом радиоактивного распада радионуклида-метки, они дают консервативные оценки, которые требуют пребывание пациента в «активных» палатах радиотерапевтического отделения несколько дней и не позволяют проводить радионуклидную терапию пациентам в режиме дневного стационара, что безусловно снижает доступность этого вида лечения. Учет биологического выведения радиофармпрепарата из организма пациента может существенно смягчить критерии выписки пациентов после терапии. В последнее время появились новые перспективные радионуклиды и радиофармпрепараты для терапии, внедрение которых в медицинскую практику тормозится отсутствием критериев выписки пациентов. Настоящая работа посвящена обоснованию подхода к определению радиологических критериев выписки пациентов после радионуклидной терапии для перспективных и применяемых радиофармацевтических лекарственных препаратов с учётом их биологического выведения из организма пациента. В качестве примера расчёты критериев выписки пациентов выполнены для 177Lu-ПСМА, 177Lu-ДOTA-TATE, 131I-МИБГ и Na131I. Для расчётов использовалась дозиметрическая модель, на основании которой определены действующие радиологические критерии выписки пациентов, вошедшие в НРБ-99/2009. Дополнительно учитывалось биологическое выведение радионуклида в РФЛП из организма пациента, которое оценивалось по данным из опубликованных работ. Для рассматриваемых препаратов характерно две фракции выведения (быстрая и медленная). Основной вклад в снижение активности радионуклида в теле пациента происходит в первые часы после введения РФЛП – быстрая фракция; за 4-6 часов после введения около 50% этих препаратов выводятся с мочой. Для расчёта критериев выписки использовались медленные фракции выведения, которые характеризуют снижение активности в теле после выписки пациента. Использованы следующие значения эффективного периода полувыведения для 177Lu-ПСМА – 60 часов, для 177Lu-ДОТА-ТАТЕ – 100 часов, для 131I-МИБГ – 45 часов, для Na131I – 7,5 сут. Выполненные расчёты показывают, что при планировании курса терапии с четырьмя сеансами введения радиофармпрепарата 177LuПСМА допускается выписка при мощности дозы 20 мкЗв/ч от пациента на расстоянии 1 м, при терапии с 177Lu-ДОТА-ТАТЕ допускается выписка при   12 мкЗв/ч. Учитывая быстрое выведение РФЛП из организма пациента в первые часы после введения, можно предполагать, что большему числу пациентов с нормальной функцией почек возможно проводить РНТ с 177Lu-ПСМА в условиях дневного стационара. Отдельные пациенты после введения 177Lu-ПСМА и пациенты при терапии с 177Lu-ДОТА-ТАТЕ могут быть задержаны в отделении в «активной палате» на 1-2 суток до снижения мощности дозы от пациента до допустимых уровней. Для препарата 131I-МИБГ учет биологического выведения радионуклида в РФЛП позволяет смягчить критерий выписки в четыре раза, а для Na131I – на 10% что позволит раньше выписывать пациента из отделения радионуклидной терапии, и повысит пропускную способность отделений радионуклидной терапии, без снижения уровня радиационной безопасности населения и членов семьи пациента.

1. Балонов М.И., Голиков В.Ю., Звонова И.А. Радиологические критерии выписки пациента из клиники после радионуклидной терапии или брахитерапии с имплантацией закрытых источников // Радиационная гигиена. 2009. Т. 2, №4. С. 5-9.

2. Zvonova I., Balonov M., Golikov V. Release criteria for patients having undergone radionuclide therapy and criteria for their crossing the state border of the Russian Federation // Radiation Protection Dosimetry. 2011. Vol. 147, № 1-2. P. 254-257. doi: 10.1093/rpd/ncr308.

3. International Atomic Energy Agency, Release of Patients After Radionuclide Therapy, Safety Reports Series No. 63, IAEA, Vienna (2009).

4. International Atomic Energy Agency. Radiation protection and safety of radiation sources: international basic safety standards. Interim edition. Safety Standards Series No. GSR Part 3 (interim). IAEA, Vienna (2011).

5. International Commission on Radiological Protection. Release of patients after therapy with unsealed radionuclides. ICRP Publication 94. Ann ICRP/ 2004. 34(2).

6. European Commission. Radiation protection following 131I-therapy. Exposures due to out-patients or discharged in-patients. Radiation Protection 97. Directorate General for Environment Nuclear Safety and Civil Protection, Brussels (1998).

7. U.S. Nuclear regulatory commission. Draft regulatory guide DG-8057. “Release of patients administered radioactive material”, Washington, DC, 2019.

8. Наркевич Б.Я., Лысак Ю.В. Обеспечение радиационной безопасности при амбулаторном режиме применения терапевтических радиофармпрепаратов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2015. Т. 60, № 4. С. 27-35.

9. Воронцова М.С., Кармакова Т.А., Панкратов А.А., и др. Современные тенденции развития таргетной радионуклидной терапии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2021. Т. 66, № 6. С. 63–70. https://doi.org/10.12737/1024-6177-2021-66-6-63-70.

10. Чернов В.И., Брагина О.Д., Синилкин И.Г., и др. Радиоиммунотерапия в лечении злокачественных образований // Сибирский онкологический журнал. 2016. Т. 15, № 2. С. 101-106. https://doi.org/10.21294/1814-4861-2016-15-2-101-106.

11. International Commission on Radiological Protection. Nuclear Decay Data for Dosimetric Calculations. ICRP Publication 107. Ann. ICRP. 2008. 38 (3).

12. Kurth J., Krause B.J., Schwarzenböck S.M., et al. External radiation exposure, excretion, and effective half-life in 177LuPSMA-targeted therapies // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging research. 2018. Vol. 8, №. 1. P. 1-11. https://doi.org/10.1186/s13550-018-0386-4.

13. Demir M., Abuqbeitah M., Uslu-Beşli L., et al. Evaluation of radiation safety in 177Lu-PSMA therapy and development of outpatient treatment protocol // Journal of Radiological Protection. 2016. Vol. 36, No. 2. P. 269–278. doi:10.1088/0952-4746/36/2/269.

14. Schuchardt C., Zhang J., Kulkarni H.R., et al. ProstateSpecific Membrane Antigen Radioligand Therapy Using 177LuPSMA I&T and 177Lu-PSMA-617 in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Comparison of Safety, Biodistribution, and Dosimetry // Journal of Nuclear Medicine. 2022. Vol. 63, P. 1199–1207. DOI: 0.2967/jnumed.121.262713.

15. Крылов В.В., Легкодимова Н.С., Кочетова Т.Ю., и др. Радиолигандная терапия 177Lu-ДОТА-ПСМА при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы. Фармакокинетика, безопасность, противоопухолевая эффективность // Лучевая диагностика и терапия. 2022. Т. 13, № 4. С. 75–85, DOI: http://dx.doi.org/10.22328/2079-5343-2022-13-4-75-85.

16. Wehrmann C., Senftleben S., Zachert C., et al. Results of individual patient dosimetry in peptide receptor radionuclide therapy with 177Lu DOTA-TATE and 177Lu DOTANOC // Cancer Biother Radiopharm. 2007. Vol. 22, № 3. Р. 406–16.

17. Levart, D., Kalogianni, E., Corcoran, B. et al. Radiation precautions for inpatient and outpatient 177Lu-DOTATATE peptide receptor radionuclide therapy of neuroendocrine tumours // EJNMMI Physics. 2019. Vol. 6, P. 7. https://doi.org/10.1186/s40658-019-0243-1 .

18. Jacobsson L., Mattsson S., Johansson L., et al. Biokinetics and dosimetry of ‘3’I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) // Proc. Fourth ht. Rndiophnrmuceutical Dosimetry Symposium. Oak Ridge 1985, Oak Ridge Assoc. Universities CONF-851113, Oak Ridge National Laboratories, Oak Ridge, Tennessee. 1986. P. 389-398.

19. International Commission on Radiological Protection. Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals. ICRP Publication 53. Annals of the ICRP. 1988. 18 (1-4).

20. Gear J., Chiesa C., Lassmann M., et al. EANM Dosimetry Committee. EANM Dosimetry Committee series on standard operational procedures for internal dosimetry for 131I mIBG treatment of neuroendocrine tumours // EJNMMI Physics. 2020. Vol. 7, Nо. 1. Р. 15. doi: 10.1186/s40658-020-0282-7.

21. Звонова И.А., Лихтаpев И.А., Николаева А.А. Облучение щитовидной железы, сопpовождающее pадиойодное обследование пациентов с тиpеоидными заболеваниями // Медицинская радиология. 1982. Т. 4, C. 42-44.

22. Трухин А.А. Методы и средства повышения эффективности лечебно-диагностических процессов в аппаратно-программном комплексе радиойодтерапии тиреотоксикоза человека: автореф. дисс. на соискание степени канд. техн. наук. Москва, 2022. 19 с.

23. IAEA-TECDOC-1608. Nuclear Medicine In Thyroid Cancer Management: A Practical Approach IAEA, Vienna, 2009, 141 p.

24. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004. С.317-319.

25. Чипига Л.А., Водоватов А.В., Звонова И.А., и др. Обращение с биологическими отходами пациентов после проведения радионуклидной терапии // Радиационная гигиена. 2022. Т. 15, № 2. С. 19-30. DOI: 10.21514/1998-426X-2022-15-2-19-30.

26. Чипига Л.А., Водоватов А.В., Петрякова А.В., и др. Обоснование дифференцированного подхода к обращению с биологическими отходами пациентов в подразделениях ядерной медицины // Радиационная гигиена. 2022. T. 15, № 4. С. 34-44. DOI: https://doi. org/10.21514/1998-426X-2022-15-4-34-44.

27. Gleisner K.S., Chouin N., Gabina P.M., et al. EANM dosimetry committee recommendations for dosimetry of 177Lu-labelled somatostatin-receptorand PSMA-targeting ligands // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2022. Vol. 49, No. 6. P. 1778-1809. doi: 10.1007/s00259-022-05727-7.

28. Станжевский А.А., Майстренко Д.Н., Важенина Д.А., и др. Методы дозиметрического планирования в радионуклидной терапии. Часть 2: уровни планирования // Лучевая диагностика и терапия. 2022. Т. 13, № 4. С. 1626. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2022-13-4-16-26.

29. Sgouros G., Bolch WE, Chiti A., et al. ICRU REPORT 96, Dosimetry-Guided Radiopharmaceutical Therapy // Journal of the ICRU. 2021. Vol. 21, Nо. 1. P. 1–212. doi: 10.1177/14736691211060117.

30. International Atomic Energy Agency, Pan American Health Organization, World Health Organization, Radiological Protection for Medical Exposure to Ionizing Radiation, IAEA Safety Standards Series No. RS-G-1.5, IAEA, Vienna (2002).

31. International Atomic Energy Agency. Nuclear Medicine Resources Manual 2020 Edition, IAEA Human Health Series No. 37, IAEA, Vienna (2020).

32. Saha GB. Radiation Safety in Nuclear Medicine. A Practical, Concise Guide. Springer Nature Switzerland AG, 2019, 192 p. https://doi.org/10.1007/978-3-030-16406-5.

33. Turner J.H. Outpatient therapeutic nuclear oncology. Annals of Nuclear Medicine. 2012. No 26. P. 289–97.

34. Mattsson S., Hoeschen C. Radiation Protection in Nuclear Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2013, 159 p.